Blog
Piet is een ondernemer. Hij heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) afgesloten bij verzekeraar XYZ. Na een aantal jaar meldt Piet zich ziek en heeft hij de AOV hard nodig. Maar het blijkt toch niet zo eenvoudig te zijn als hij had gehoopt...
Een paar weken na de ziekmelding ontvangt Piet een brief van XYZ: de medisch adviseur van XYZ vindt het nodig dat Piet wordt onderzocht door een neuroloog. Of Piet zich vrijdagmorgen om 10.00 uur maar bij deze deskundige wil melden.
Enkele weken na het bezoek aan de deskundige ontvangt Piet opnieuw een brief van XYZ:
'Onze medisch adviseur heeft het rapport van de neuroloog beoordeeld. De medisch adviseur is van oordeel dat u op basis van dit rapport minder dan 25% arbeidsongeschikt bent. Dat betekent dat wij de uitkering met ingang van 31 december as. beëindigen.'
In onze AOV-praktijk krijgen wij vaak zulke brieven te zien. De belangrijkste vraag die onze cliënten dan vaak stellen, luidt ongeveer als volgt:
‘Hoe beoordeelt de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid eigenlijk? Ik snap er niets meer van en in die brieven leggen ze niets uit.’
Op die vraag zijn twee antwoorden mogelijk: we kunnen uitleggen hoe de verzekeraar het zou móeten doen en we kunnen ook uitleggen hoe de verzekeraar het in de praktijk vaak doet.
In de rechtspraak zijn inmiddels duidelijke regels geformuleerd over de manier waarop een arbeidsongeschiktheidsmelding moet worden beoordeeld. In grote lijnen moet deze beoordeling uit de volgende 3 onderdelen bestaan:
Beoordeling door een medisch specialist (afhankelijk van de aard van de klachten bijvoorbeeld een neuroloog, psychiater, cardioloog, etc.);
Beoordeling door een verzekeringsarts;
Beoordeling door een arbeidsdeskundige.
De medisch specialist moet beoordelen of er op zijn vakgebied sprake is van ‘objectief medisch vast te stellen stoornissen’ en of deze leiden tot functionele beperkingen, met andere woorden of de verzekerde als gevolg van een dergelijke stoornis bepaalde zaken niet meer kan.
De medisch specialist kan die eventuele beperkingen meestal alleen in medische termen beschrijven: het is de taak van de verzekeringsarts om de conclusies van de medisch specialist te ‘vertalen’ en om zo precies mogelijk in kaart te brengen wat de verzekerde wel en niet kan.
Ten slotte is het aan de arbeidsdeskundige om vast te stellen wat de gevolgen daarvan zijn op het gebied van arbeid: wat kan de verzekerde met deze beperkingen nog wel en wat kan hij niet meer. De mate van arbeidsongeschiktheid hangt daarbij af van het regime dat de verzekerde bij het afsluiten van de verzekering heeft gekozen: bij (a) ‘beroepsarbeidsongeschiktheid’ gaat het alleen om de vraag of de verzekerde zijn eigen werk nog kan doen, terwijl bij zowel (b) ‘passende arbeid’ als (c) ‘gangbare arbeid’ ook van belang is of de verzekerde mogelijk ander werk zou kunnen doen.
In de praktijk gaat het vaak bij één of meerdere van deze onderdelen fout. Soms benoemt de verzekeraar sowieso geen enkele deskundige, maar laat hij de hele beoordeling doen door een medisch adviseur en een arbeidsdeskundige die bij de verzekeraar in dienst zijn.
Als de verzekeraar al een deskundige benoemt, wil de verzekeraar vaak eenzijdig bepalen hoe dat traject eruit gaat zien. Meestal is er geen sprake van overleg met de verzekerde over bijvoorbeeld de persoon van de deskundige die moet worden benoemd, of over de vragen die aan deze deskundige moeten worden voorgelegd. Na ontvangst van het rapport van de deskundige is het vaak alsnog de medisch adviseur van de verzekeraar die de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt, in plaats van een onafhankelijke verzekeringsarts en een onafhankelijke arbeidsdeskundige.
Hoewel dat in de brieven van de verzekeraar meestal niet staat, heeft de verzekerde verschillende mogelijkheden om invloed uit te oefenen op het traject. In de rechtspraak is bijvoorbeeld regelmatig bepaald dat de verzekeraar rekening moet houden met (gemotiveerde) bezwaren tegen de persoon van de deskundige. Ook mag een verzekeraar geen ‘sturende’ vragen aan de deskundige stellen. Het is dus niet goed om zomaar mee te gaan met alles wat de verzekeraar wil. Dat geldt al helemaal als de verzekeraar de uitkering beëindigt op grond van een onjuiste of onvolledige beoordeling.
Vraagt u zich af of de beoordeling van uw arbeidsongeschiktheidsclaim op de juiste manier verloopt? Of hebt u een conflict met uw AOV-verzekeraar? Neem contact met ons op!
