In het kader van de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering schreef ik al eerder over de medisch specialistische expertise en de verzekeringsgeneeskundige expertise. In dit blog staat de arbeidsdeskundige...
In het kader van de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering schreef ik al eerder over de medisch specialistische expertise en de verzekeringsgeneeskundige expertise. In dit blog staat de arbeidsdeskundige expertise centraal.
Karlijn is werkzaam als zelfstandig registeraccountant en heeft in 2015 een arbeidsongeschiktheidsverzekering (hierna: AOV) met dekking voor beroepsarbeidsongeschiktheid afgesloten.
Karlijn is ruim twee jaar geleden van haar racefiets gevallen en heeft daardoor een schedeltrauma opgelopen. Sinds het ongeval ervaart zij veel hinder van hoofdpijnklachten, duizeligheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid, concentratieproblematiek, geheugenproblematiek en slapeloosheid. Hoewel zij vóór het ongeval ruim negen uur per dag werkte, is zij sinds het ongeval nog slechts (maximaal) vier uur per dag achtereenvolgens op kantoor aanwezig. Zij wisselt een halfuur werken af met een halfuur rust. Effectief werkt zij dus twee uur per dag.
In het medisch-specialistisch expertisetraject is vastgesteld dat sprake is van een zogenaamd ‘postcommotioneel syndroom’. Dit is een verzamelnaam voor allerlei klachten die na een hersenschudding blijven bestaan.
De verzekeringsarts heeft in het verzekeringsgeneeskundig expertisetraject in eerste instantie slechts beperkingen aangenomen voor haar vermoeidheidsklachten. Daarbij waren geen beperkingen aangenomen voor de hoofdpijnklachten en duizeligheidsproblematiek. De advocaat van Karlijn heeft dit conceptrapport bekritiseerd en aangegeven dat de verzekeringsarts de beperkingen ten onrechte vastgesteld heeft op basis van de CBBS-systematiek, die eigenlijk bedoeld is voor de UWV-context. In tweede instantie heeft de verzekeringsarts de situatie van Karlijn vóór en na het ongeval vergeleken en wél (forse) beperkingen aangenomen voor de concentratieproblematiek van Karlijn.
De verzekeraar heeft een arbeidsdeskundige vervolgens gevraagd om op basis van het door de verzekeringsarts opgestelde beperkingenprofiel de mate van arbeidsongeschiktheid te beoordelen. Op gezamenlijk verzoek van partijen is een arbeidsdeskundige benoemd. De arbeidsdeskundige heeft onderzoek gedaan. Hij heeft zijn concept-rapport gepresenteerd op 1 januari 2021. Hij stelt zich in zijn concept-rapport op het standpunt dat sprake is van volledige uitval in de deeltaak ‘controlerende/uitvoerende werkzaamheden’. Omdat Karlijn nog maar twee van de negen uur overige werkzaamheden kan verrichten, is volgens de arbeidsdeskundige sprake van 77,7% arbeidsongeschiktheid.
Karlijn is het niet eens met de rapportage van de arbeidsdeskundige. Karlijn meent dat de werkzaamheden die zij als registeraccountant niet langer kan verrichten zodanig essentieel zijn voor de uitoefening van haar verzekerd beroep, dat een redelijke beroepsuitoefening niet langer mogelijk is. Zij vindt dat zij volledig arbeidsongeschikt is.
Karlijn vraagt zich in de eerste plaats af hoe de ‘communicatie’ tussen een verzekeringsarts en een arbeidsdeskundige verloopt.
In een vorig blog is toegelicht dat in het kader van de socialezekerheidswetgeving standaard gebruik wordt gemaakt van de Functionele Mogelijkheden Lijst (hierna: FML) om de door de verzekeringsarts vastgestelde beperkingen vast te leggen. Het Claimbeoordelings- en Borgingssysteem (CBBS) is een hulpmiddel om de mate van arbeidsongeschiktheid te bepalen. De FML en het CBBS zijn dus specifiek geschikt voor UWV-intern gebruik en zijn in beginsel dus niet ontworpen voor rechtstreekse toepassing in particuliere arbeidsongeschiktheidszaken.
Dat betekent van de weeromstuit niet dat het gebruik van de FML in particuliere arbeidsongeschiktheidszaken onmogelijk of ongebruikelijk is. Als gebruik gemaakt wordt van de FML in particuliere arbeidsongeschiktheidszaken, dient de FML echter slechts als hulpmiddel te fungeren. Omdat een geautomatiseerd systeem, zoals het CBBS, ontbreekt in particuliere arbeidsongeschiktheidszaken, is de omschrijving van de beperkingen door de verzekeringsarts van groot belang. De bedoeling van de verzekeringsarts is uiteindelijk leidend voor de arbeidsdeskundige.
Als het voor de arbeidsdeskundige niet (voldoende) duidelijk is wat de verzekeringsarts bedoelt, zal overleg moeten plaatsvinden tussen de verzekeringsarts en de arbeidsdeskundige.
Bij de berekening van de mate van arbeidsongeschiktheid bij particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gaat het om het geven van een antwoord op de vraag of de door de verzekeringsarts vastgestelde beperkingen tot arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden leiden. De arbeidsdeskundige stelt een percentage arbeidsongeschiktheid vast.
De arbeidsdeskundige deelt het verzekerd beroep op in een aantal deeltaken. Vervolgens geeft de arbeidsdeskundige aan wat het aantal uren is dat met het verrichten van die taken gepaard. Aan de hand van de beperking wordt vervolgens de omvang van de uitval in die taken aan te geven. Het verschil daartussen bepaalt de mate van arbeidsongeschiktheid (E.J. Wervelman, ‘De berekening van de mate van arbeidsongeschiktheid bij particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen’, AV&S nr. 6, december 2006, p. 192-196). Een beoordeling op deze wijze wordt ook wel een ‘taak-functie analyse’ genoemd.
Ter illustratie: in het voorbeeld heeft de arbeidsdeskundige de hoofdtaak van Karlijn als zelfstandig registeraccount in vier verschillende deeltaken opgesplitst:
Reizen;
Uitvoerende/controlerende werkzaamheden;
Acquisitie;
Overige ondernemerswerkzaamheden.
Vóór het ongeval verrichte Karlijn zeven van de negen uur per dag uitvoerende/controlerende werkzaamheden. Dit betrof (onder meer) het doen van belastingaangiftes en het controleren en opstellen van jaarrekeningen. Na het ongeval kan Karlijn nog slechts twee uur per dag geconcentreerd werken. Zij heeft te weinig concentratie om nog uitvoerende/controlerende werkzaamheden te verrichten. In de twee uur waarin zij wel werkzaamheden verricht, doet ze vooral wat acquisitiewerk, neemt ze deel aan collegiale overleggen en reist ze naar cliënten.
De arbeidsdeskundige stelt vast dat Karlijn 100% arbeidsongeschikt is voor de deeltaak ‘uitvoerende/controlerende werkzaamheden’. Zij kan volgens de arbeidsdeskundige nog wel twee uur per dag besteden aan de overige deeltaken. Per saldo is Karlijn volgens de arbeidsdeskundige daarom 77,7 % arbeidsongeschikt voor het verzekerd beroep van registeraccountant.
Vast staat dat Karlijn de essentiële werkzaamheden die deel uitmaken van het beroep als registeraccountant, (namelijk: de uitvoerende/controlerende werkzaamheden) niet langer kan uitoefenen. Karlijn meent dat overige taken zoals acquisitie, overleg en cliëntbezoekjes daarmee zinloos worden. Karlijn meent daarom dat zij voor 100% arbeidsongeschikt is en niet voor 77,7%. De vraag is: leidt uitval in een deel van de werkzaamheden tot de conclusie dat Karlijn volledig arbeidsongeschikt is in de zin van de polis?
Het feit dat de verzekerde bepaalde werkzaamheden in theorie nog kan verrichten, roept in dergelijke situaties de vraag of dat in de praktijk ook mogelijk is. In de rechtspraak is deze vraag ook meermaals aan de orde gesteld.
Zie voor rechtspraak (onder meer): Hof Amsterdam 12 januari 2010, ECLI:NL:GHAMS:2010:5130; Rechtbank Oost-Brabant 29 oktober 2014, JA 2015/14; Rechtbank Gelderland 25 november 2015, ECLI:NL:RBGEL:2015:7395 en Hof Amsterdam 21 maart 2017, ECLI:NL:GHAMS:2017:975.
Ter illustratie: in de uitspraak van het Hof Amsterdam van 12 januari 2010 stond de vraag centraal of een tandarts die gedeeltelijk arbeidsongeschikt was wegens beperkingen om tandtechnische behandelingen te verrichten, geheel arbeidsongeschikt was wegens uitval in deze deeltaak. Deze tandarts hield zich in de praktijk vooral nog bezig met administratieve taken en ondernemerstaken. Het hof oordeelde dat de tandarts redelijkerwijs mocht verwachten dat hij als volledig arbeidsongeschikt aangemerkt zou worden omdat de werkzaamheden die hij niet langer kon verrichten, dermate essentieel waren voor het reguliere beroep van tandarts, dat die reguliere uitoefening niet los kon worden gezien van die werkzaamheden en als gevolg van die ongeschiktheid feitelijk niet meer mogelijk was. Kortom: het had niet zoveel zin meer om (bijvoorbeeld) acquisitie-werkzaamheden te verrichten wanneer de verzekerde vervolgens de werkzaamheden die dit opleverde zelf niet meer kon verrichten.
In de uitspraak van de Rechtbank Gelderland van 25 november 2015 stond soortgelijke problematiek centraal. Verzekerde had een eenmanszaak, waarbij hij voornamelijk deuren plaatste en afhing in bouwprojecten. Hij viel uit vanwege rugproblemen. De arbeidsdeskundige verklaarde de verzekerde voor 67% arbeidsongeschikt omdat de verzekerde volgens de arbeidsdeskundige na een kwartier werken een half uur rust kon nemen en daarna weer een kwartier zou kunnen werken. De rechtbank oordeelde echter dat de verzekerde in feite niet meer in staat was om zijn beroep uit te oefenen en veroordeelde de verzekeraar om aan de verzekerde een uitkering te verstrekken op basis van 100% arbeidsongeschiktheid. Kortom: geen enkele opdrachtgever zou de verzekerde meer inhuren wanneer deze na een kwartier weken een half uur rust zou moeten nemen. Feitelijk was de verzekerde dus 100% arbeidsongeschikt.
Het komt er bij de beantwoording van deze vraag op aan of de verzekerde –met de door de arbeidsdeskundige aangenomen uitval in de verschillende (deel)taken- nog een reële mogelijkheid heeft om in het verzekerde beroep op een enigszins duurzame wijze in staat zou zijn om inkomen te verwerven.
Nu Karlijn beperkt is voor het vasthouden van de aandacht (vanwege concentratie- en geheugenproblematiek) meent zij dat er geen redelijke uitoefening van haar beroep als registeraccountant mogelijk is. Zij meent dat zij daarom volledig arbeidsongeschikt is. Hoewel zij nog wel in staat is om cliënten te bezoeken, klanten te werven en om deel te nemen aan collegiaal overleg, is zij geheel arbeidsongeschikt in de kerntaken als registeraccountant. Je zou je bijvoorbeeld kunnen afvragen hoeveel zin het heeft om aan acquisitie te doen wanneer tegelijkertijd sprake is van volledige arbeidsongeschiktheid voor de werkzaamheden die hieruit (kunnen) voortvloeien. Het is in de situatie van Karlijn dus ook de vraag of nog gesproken kan worden van een redelijke beroepsuitoefening als registeraccountant.
In de praktijk kan het lastig zijn om de rechter ervan te overtuigen dat sprake is van volledige arbeidsongeschiktheid wegens uitval in een deeltaak. De verzekeraar zal veelal het standpunt innemen dat er nog diverse andere deeltaken verbonden zijn aan het verzekerd beroep waarvoor de verzekerde géén beperkingen in de zin van de polis heeft.
Het hangt uiteindelijk sterk af van de specifieke omstandigheden van het geval of een dergelijk standpunt in rechte kans van slagen heeft.
Het is belangrijk dat de arbeidsdeskundige in particuliere arbeidsongeschiktheidszaken in staat gesteld wordt om de mate van arbeidsongeschiktheid zorgvuldig vast te stellen. De verzekeringsarts dient de beperkingen daarom zo nauwkeurig en volledig mogelijk te omschrijven. Louter het gebruik van de FML is in dat verband onvoldoende. De FML dient slechts als hulpmiddel te fungeren.
Soms meent de verzekerde dat sprake zou zijn van volledige arbeidsongeschiktheid wegens uitval in een deeltaak. Dit zijn ingewikkelde juridische discussies. Wij voorzien u graag van advies!
