Een aantal maanden geleden kwam Pieter* bij mij omdat zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering de uitkering had beëindigd. Ik vroeg Pieter om het rapport van de orthopedisch chirurg. Dat rapport bevestigde mijn vermoeden.
Een aantal maanden geleden kwam Pieter* bij mij omdat zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) de uitkering had beëindigd. Pieter vertelde dat hij al een poosje een uitkering kreeg wegens ernstige rugklachten, maar dat de verzekeraar nog geen duidelijke beoordeling had laten uitvoeren. Kort geleden had hij een brief gekregen dat de verzekeraar zijn gezondheidstoestand nu toch wilde laten beoordelen door een orthopedisch chirurg. Pieter had zich bij die arts gemeld en had er vervolgens ruim een maand niets meer van gehoord. Toen kreeg hij ineens een brief: de uitkering werd beëindigd omdat er volgens de orthopedisch chirurg geen ‘medisch objectiveerbare aandoeningen’ zouden zijn.
Ik vroeg Pieter om het rapport van de orthopedisch chirurg. Dat rapport bevestigde mijn vermoeden: de orthopedisch chirurg die het onderzoek had uitgevoerd staat erom bekend dat hij vrijwel alleen werkt voor verzekeraars en dat hij vaak eenzijdig in het voordeel van de verzekeraar rapporteert. Bovendien waren er onjuiste, sturende vragen aan hem voorgelegd en was er geen zg. ‘conceptfase’ (waarin fouten van de deskundige kunnen worden gecorrigeerd en de verzekerde kan reageren op het rapport) geweest. Niet echt een gang van zaken waar je als verzekerde vrolijk van wordt, dus.
Enige tijd terug schreef ik over de manier waarop de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid zou moeten beoordelen. Dat moet in principe via de ‘drietrapsraket’ van (1) medisch specialist, (2) verzekeringsgeneeskundige en (3) arbeidsdeskundige. De komende tijd zal ik wat uitgebreider schrijven over deze verschillende fasen van de beoordeling. Eerst echter een andere belangrijke vraag: wie bepaalt nu uiteindelijk welke deskundige er wordt benoemd en welke vragen er aan deze deskundige worden gesteld?
In letselschadezaken is het antwoord op die vraag duidelijk: daar is het al tientallen jaren gebruikelijk dat het slachtoffer en de verzekeraar in goed overleg een deskundige kiezen en een vraagstelling formuleren die aan deze deskundige wordt voorgelegd, waarbij het onderzoek in principe plaatsvindt op kosten van de verzekeraar. Bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (AOV) is over deze vraag door de jaren heen echter veel meer discussie geweest. We moeten dus een eind terug in de tijd.
Het begint allemaal bij de polisvoorwaarden. Daar staat al sinds jaar en dag bij vrijwel alle verzekeraars iets in als:
'De verzekeraar stelt de mate van arbeidsongeschiktheid vast, aan de hand van rapporten van deskundigen die de verzekeraar aanwijst.'
Formeel hoeft de verzekeraar op grond van deze voorwaarden dus geen overleg te plegen met de verzekerde en zou de verzekerde niet kunnen tegenhouden dat er een partijdige deskundige wordt benoemd en/of een sturende vraagstelling wordt gebruikt. In het begin probeerden verzekeraars dat ook, maar zonder succes. Ze werden (opmerkelijk genoeg) voornamelijk teruggefloten door de ‘eigen’ controle-instellingen van de sector: het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) en zijn voorlopers, de Raad van Toezicht Verzekeringen en de Ombudsman Financiële Dienstverlening.
In 2004 werd een geschil over de te benoemen deskundige voorgelegd aan de Raad van Toezicht Verzekeringen. Die kwam tot de conclusie dat de verzekeraar niet zomaar iedere deskundige mag aanwijzen. De verzekeraar moet er “binnen de grenzen van het redelijke” voor zorgen dat er géén deskundige wordt benoemd tegen wie de verzekerde zulke grote bezwaren heeft, dat hij er geen vertrouwen in kan hebben dat deze deskundige een onafhankelijk en onpartijdig onderzoek verricht. De verzekeraar mag dergelijke bezwaren niet zomaar aan de kant schuiven. De verzekeraar mag de verzekerde ook niet dwingen om – ondanks zijn bezwaren – toch mee te werken aan het onderzoek door te dreigen dat anders de uitkering wordt beëindigd.
In de zaak waar deze uitspraak over ging, had de verzekerde inderdaad ernstige bezwaren naar voren gebracht tegen de deskundige die de verzekeraar voorstelde. Toch had de verzekeraar de benoeming van deze deskundige doorgedrukt. De Raad van Toezicht was daar snel klaar mee: de verzekeraar mocht het rapport van de deskundige niet gebruiken.
De Ombudsman Financiële Dienstverlening had al eerder duidelijk gemaakt dat verzekeraar wat hem betreft alleen een deskundige zouden moeten benoemen in overleg met de verzekerde. In zijn jaarverslag van 2005 kwam hij daar nog eens duidelijk op terug: bij ieder onderzoek zou de verzekeraar in principe met de verzekerde moeten afstemmen welke deskundige zal worden benoemd én welke vragen er aan deze deskundige zullen worden voorgelegd.
In 2007 herhaalde hij die oproep nogmaals, juist ook omdat verzekeraars zich hier toch regelmatig niet aan hielden. De Ombudsman schreef daarover:
'Helaas moet ik nogal eens constateren dat deze aanbevelingen niet worden nageleefd. Ik vind dat zorgelijk, ook al omdat de bedrijfstak eigenlijk nimmer op mijn suggesties op dit punt heeft gereageerd. Daarom wil ik verzekeraars nog eens op het hart drukken in voorkomende gevallen de genoemde zaken met hun verzekerden af te stemmen. Consumenten moeten er mijns inziens op kunnen vertrouwen dat aanbevelingen van de Ombudsman, waarvan verzekeraars hebben aangegeven deze te zullen volgen, vervolgens niet in de wind worden geslagen.'
Nadien zijn zowel de Raad van Toezicht als de Ombudsman vervangen / opgevolgd door het Kifid. Die instantie hanteert sindsdien dezelfde lijn, zoals onder meer blijkt uit een uitspraak uit 2014. De verzekeraar had in die zaak een deskundige benoemd zonder overleg met de verzekerde. De verzekerde had na afloop van het onderzoek, onder meer door de manier waarop de deskundige haar had behandeld, grote twijfels aan zijn onafhankelijkheid en partijdigheid. Het Kifid reageerde kort en duidelijk op deze gang van zaken: er moest op koste van de verzekeraar een nieuw onderzoek plaatsvinden door een onafhankelijke deskundige, waarbij de vraagstelling in onderling overleg zou worden opgesteld en waarbij de verzekeraar rekening moest houden met eventuele bezwaren van de verzekerde tegen bepaalde deskundigen.
Daarmee was het kader in principe helder: een verzekeraar kan niet zomaar iedere deskundige aanwijzen, maar hij moet overleggen met de verzekerde over de vraag welke deskundige er wordt benoemd en welke vragen er aan deze deskundige worden gesteld. Dat kader is wat mij betreft juist, vooral ook in verband met het machtsverschil tussen de verzekeraar en de verzekerde. Om dat machtsverschil te compenseren, is een onafhankelijke en onpartijdige medische beoordeling van het allergrootste belang. Overleg tussen de verzekerde en de verzekeraar, waarbij rekening wordt gehouden met zwaarwegende bezwaren over en weer, is daarom essentieel.
In de praktijk hielden AOV-verzekeraars zich hier echter vaak niet aan. Het bleef regelmatig gebeuren dat een verzekeraar zonder enige vorm van overleg met de verzekerde een deskundige aanwees. Omdat de verzekeraars daarmee de uitspraken van het Kifid negeerden, werden daarover vervolgens civiele procedures gevoerd. In een aantal procedures heeft met name het Hof Arnhem-Leeuwarden (zie bijvoorbeeld ECLI:NL:GHARL:2016:6941) uitdrukkelijk een streep gezet door de aanpak van de verzekeraar. Geleidelijk gingen de meeste verzekeraars zich vervolgens toch steeds meer houden aan het hierboven beschreven kader.
Eind 2018 heeft de Hoge Raad echter een arrest gewezen (ECLI:NL:HR:2018:1800) waarmee deze positieve ontwikkeling weer op losse schroeven is komen te staan. In feite zegt de Hoge Raad (in het verlengde van wat Advocaat-Generaal Hartlief had geadviseerd, ECLI:NL:PHR:2018:788): de manier waarop de verzekeraars nu handelen is wel onwenselijk, maar is niet zó oneerlijk dat wij ingrijpen.
Op die conclusie komt van verschillende kanten scherpe kritiek (bijvoorbeeld in deze blog van professor Van Boom). Die kritiek komt er in grote lijnen op neer dat de Hoge Raad de zaak te formeel heeft beoordeeld en uit het oog heeft verloren dat er nu eenmaal een groot machtsverschil bestaat tussen de verzekerde en de verzekeraar. Wat mij betreft is die kritiek terecht: dit arrest is een stap terug in de tijd en gaat voor een hoop ellende zorgen.
In de zaak van Pieter hebben we met veel duwen en trekken zaak toch voor elkaar gekregen dat er een onafhankelijke herbeoordeling werd gedaan, die er uiteindelijk toe leidde dat de uitkering alsnog werd hervat. Maar toen waren we wel een heleboel tijd, energie en frustratie verder, terwijl dat waarschijnlijk niet nodig was geweest als de verzekeraar direct een goede deskundige had benoemd. Ik vrees dat we dat in de toekomst vaker gaan zien.
Het voorgaande betekent ook dat u als verzekerde nóg voorzichtiger moet zijn in uw contacten met de verzekeraar. Let met name op het volgende:
Als de verzekeraar voorstelt om onderzoek te laten verrichten door een medisch specialist, een verzekeringsarts of een arbeidsdeskundige, ga dan niet zomaar akkoord met de deskundige die de verzekeraar noemt en de vraagstelling die de verzekeraar aan deze deskundige wil voorleggen. Controleer of de deskundige wel echt onafhankelijk is en of de verzekeraar de juiste vragen stelt.
Als u het niet eens bent met de aanpak van de verzekeraar: maak duidelijk schriftelijk bezwaar. Soms zal de verzekeraar toch bereid zijn om rekening te houden met uw bezwaren en kan er een andere deskundige worden benoemd en/of kunnen er andere vragen worden gesteld. Als de verzekeraar dat niet wil, maakt u met uw bewaren in ieder geval duidelijk dat u het niet eens bent met de gang van zaken. Dat kan essentieel zijn als het tot een procedure komt: een rechter hecht over het algemeen (veel) meer waarde aan een ‘tweezijdige’ rapportage (van een deskundige die beide partijen in overleg hebben ingeschakeld) dan aan een ‘eenzijdige’ rapportage (van een deskundige die één van de partijen heeft ingeschakeld, terwijl de andere partij daar bezwaar tegen heeft).
Als de verzekeraar – ondanks uw bezwaren – toch doorzet en vervolgens op basis van een eenzijdige rapportage een beslissing neemt over uw uitkering, leg u daar dan niet zomaar bij neer. Het financiële belang is vaak heel fors en ondanks de negatieve ontwikkelingen in de rechtspraak zijn er meestal toch nog mogelijkheden om het standpunt van de verzekeraar ter discussie te stellen.
Neemt u gerust contact op voor een eerste vrijblijvende kennismaking. Als wij iets voor u kunnen betekenen, doen we dat graag.
