Arbeidsongeschikt met of door corona: kans op uitkering?!
Harry Blok
Wij merken dat ondernemers zich – inmiddels – ook bezinnen op vragen rondom corona en de dekking van hun arbeidsongeschiktheidsverzekering. Het is een goede zaak om stil te staan bij de vraag of de arbeidsongeschiktheidsverzekering de dekking biedt die je daarvan verwacht.
Corona stelt ons voor allerlei nieuwe vragen. Wij merken dat ondernemers zich – inmiddels – ook bezinnen op vragen rondom corona en de dekking van hun arbeidsongeschiktheidsverzekering. Het is een goede zaak om bij het doornemen van alle voorzieningen in tijden van nood stil te staan bij de vraag of de arbeidsongeschiktheidsverzekering de dekking biedt die je daarvan verwacht. Zowel in de situatie dat je al arbeidsongeschikt bent (en al dan niet tevreden bent of de uitkering die je wel of niet ontvangt) als voor het geval je je afvraagt wat de situatie zal zijn als je door corona arbeidsongeschikt zou worden.
Veelgestelde vragen
Als hulpmiddel enkele vragen en antwoorden. De laatste twee vragen zullen uitgebreider uitgewerkt worden.
Ik ben ziek (geworden): is arbeidsongeschiktheid door corona gedekt?
Jazeker, mits u kunt aantonen dat u daadwerkelijk ziek bent geworden. De polis dekt immers arbeidsongeschiktheid ‘door ziekte of ongeval’. De bewijslast voor het bestaan van ziekte of ongeval ligt bij de verzekerde.
Wat als ik preventief in quarantaine moet?
In veel gevallen zal preventieve quarantaine geen arbeidsongeschiktheid met zich meebrengen. Veel polissen bevatten de bepaling dat de arbeidsongeschiktheid ‘rechtstreeks en uitsluitend’ het gevolg van ziekte of ongeval moet zijn. Aan die voorwaarde wordt vermoedelijk niet voldaan als het niet mogelijk is om te werken ten gevolge van preventieve quarantaine.
Heb ik dan ook recht op uitkering?
Vermoedelijk niet en ieder geval pas na het verstrijken van de in de polis opgenomen wachttijd. Die kan variëren van enkele dagen tot een jaar.
Wat als ik niet volledig herstel van de gevolgen van een Corona besmetting?
De gevolgen van langdurige beademing en een langdurig verblijf op de IC kunnen enorm zijn. Dat kan bijvoorbeeld zenuwletsel zijn van de wervelkolom, de armen en benen. Zodanig dat patiënten een dwarslaesie oplopen, deels verlamd zijn e.d. Daarnaast nog de schade aan de longen en luchtwegen ten gevolge van de langdurige aanwezigheid van een tube.
De afgelopen weken is iedereen ook bekend geworden met een nieuw ziektebeeld, het Post Intensive Care Syndroom (PICS). Ik vrees dat dit syndroom aanleiding zal zijn voor veel discussie en geschillen. Verzekeraars zullen vermoedelijk proberen de ernst en impact daarvan te bagatelliseren. Omdat de verzekerde in beginsel ook het bestaan en de omvang van de beperkingen moet aantonen, ligt daar voor de toekomst een stevige uitdaging.
Ik was al arbeidsongeschikt, nu komt deze crisis er ook nog eens overheen...?
Een crisis vraagt om veerkracht en doorzettingsvermogen. Ondernemers die al (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt zijn, merken nu dat zij niet de power hebben om deze crisis te lijf te kunnen gaan.
Het goede nieuws is dat deze nieuwe crisis in beginsel geen verandering brengt in het recht op uitkering vanwege reeds bestaande arbeidsongeschiktheid.
Het slechte nieuws is dat de resterende arbeidsgeschiktheid (of verdiencapaciteit) door de crisis niet of met minder succes ‘te gelde’ kan worden gemaakt. De kok die 50 % arbeidsongeschikt was, behoudt zijn 50% uitkering. Dat hij nu niet kan koken, betekent niet dat hij nu 100 % uitkering krijgt. Veel polissen bevatten de bepaling dat ‘geen rekening wordt gehouden met een verminderde kans op het verkrijgen van arbeid’. Dit wordt door AOV-verzekeraars wel het zg. ‘WW-risico’ genoemd, juridisch wordt het aangeduid als de ‘theoretische restverdiencapaciteit’.
De vraag is wel of de ‘resterende verdiencapaciteit’ zodanig is of dat nog kan worden gesproken van ‘redelijke uitoefening van het verzekerde beroep’. In een recent en interessant arrest van 18 januari 2020 heeft het Hof Arnhem-Leeuwarden een reeds bestaande lijn in zijn jurisprudentie bevestigd door te beslissen dat ook als er theoretisch nog wel een bepaalde (rest)verdiencapaciteit bestaat, toch sprake is van volledige arbeidsongeschiktheid.[1] Hier liggen kansen die verzekeraars niet eigener beweging zullen aanbieden.
Ik ben (nog) niet ziek geworden, heeft de coronacrisis dan geen gevolgen?
AOV-polissen zijn er in alle soorten en maten. Vooral de ondernemers die een zg. schadepolis hebben, kunnen op termijn voor onaangename verrassingen komen te staan. Zeker als zij ook nog eens verzekerd zijn voor ‘passende arbeid’ in plaats van ‘beroepsarbeidsongeschiktheid.’
Een verzekering voor beroepsarbeidsongeschiktheid biedt dekking op basis van de geschiktheid of ongeschiktheid voor het verzekerde beroep, veelal het eigen beroep. Bij die dekking is de uitkering niet afhankelijk van de vraag wat de verzekerde (in of buiten het verzekerde) beroep aan inkomsten weet te genereren. Als dat het geval is, is sprake van een zg. sommenpolis. In sommige gevallen wordt de verzekerde dan financieel ‘beter’ van zijn arbeidsongeschiktheid. Bijvoorbeeld als hij een succesvolle ‘tweede’ carrière weet op te starten en hij tegelijkertijd de uitkering voor het vorige beroep weet te behouden. Denk bijvoorbeeld aan een concertpianist die na handletsel met succes een reisbureau voor ‘muziekreizen’ weet op te starten. Blijft staan dat hij daar natuurlijk niet zelf voor heeft gekozen en er blijvende beperkingen zijn in het gebruik van zijn hand.
De dekking voor passende arbeid is qua premie veel aantrekkelijker. De dekking is echter veel minder. Dan wordt de arbeidsongeschiktheid namelijk bepaald op basis van alle functies die passen bij de krachten, bekwaamheden en vroegere werkzaamheden ( = werkzaamheden voordat de arbeidsongeschiktheid ontstond). Vaak zijn dergelijke polissen ook zg, schadepolissen. De verzekeraar doet dan alleen uitkering voor het bedrag dat de verzekerde ‘te kort komt’ op basis van het verzekerde belang voor het bestaan arbeidsongeschiktheid minus het verworven (resterende) inkomen na het intreden van de arbeidsongeschiktheid.
Bij schadeverzekeringen profiteren de verzekeraars dubbel van een crisis:
In de crisistijd loopt de premie-incasso door, maar er behoeft (nog) geen uitkering te worden gedaan. De wachttijd en het WW-risico-verweer betekenen dat de verzekeraar past hoeft uit te keren als de arbeidsongeschiktheid langer duurt en dan nog slechts in zoverre de verzekerde maandelijks ‘te kort’ komt.
Het venijn zit in de staart. In veel schadepolissen is bepaald dat het verzekerde belang wordt bepaald door of gemaximeerd tot 80% van het inkomen in de 3 of 5 jaar voorafgaand aan het intreden van de arbeidsongeschiktheid. De ondernemer die ergens de komende jaren na deze crisis om welke reden dan ook arbeidsongeschikt wordt (of die afgelopen jaren arbeidsongeschikt werd) krijgt wel degelijk te maken met een longtail of ‘na-ijl’ effect van zo’n crisis. Als hij in die jaren namelijk slechtere resultaten heeft geboekt, zal de verzekeraar de uitkering op grond daarvan naar beneden willen bijstellen. Mogelijk veel lager dan het verzekerde bedrag dat op de polis is vermeld.
Veel ondernemers (en tussenpersonen) zijn zich dit effect niet bewust. Het is niet altijd eenduidig te bepalen of een polis al dan een schade- of een sommenpolis is. De gevolgen kunnen vergaand zijn. Ook kan één of kunnen enkele boekjaren van grote invloed zijn op de berekening van het gemiddelde verdienvermogen. Uit de jurisprudentie blijkt dat moet worden gezocht naar een zo representatief mogelijke referteperiode. Eenmalige baten of laten moeten bij de berekening worden ‘genormaliseerd’ (zie Hof Arnhem en Rechtbank Midden-Nederland).
Als wij dan voor de verre toekomst een advies mogen geven: bewaar uw administratie langer dan wettelijk verplicht, zeker als uw business relatief conjunctuurgevoelig is. Dan kunt u een ‘triple dip’ voorkomen als u – of het nu in goede of in slechte tijden zal zijn – onverhoopt arbeidsongeschikt zult worden.
Voor ondernemers die nu al arbeidsongeschikt zijn. Als je wilt opruimen, laat je administratie intact!
